(事故が起きたと思われる登園バス、同園ウェブサイトより)

時系列にして驚いてしまいました。「ミスのオンパレード」としか言いようのない実態が浮かび上がってきました。これまで事故が無かったのが不思議なぐらいです。

日時出来事問題点等
数年前幼児バス (HIACEシリーズ)が園に導入された。定員は子ども18人、大人4人。
バスの窓がペインティングされ、中の様子が見えない様になっていた。ペインティング。
2学期家庭の事情から、河本千奈ちゃんは徒歩登園からバス登園に切り替えた。父親は「(バスでは)先生に言われるまで静かに座っていなさい」と教えていた。
当日朝バス運転手が急に休み、代替職員も都合が付かなかった。代わりに大型免許を持つ増田立義理事長・園長が運転した。他に70代派遣職員も同乗していた。理事長がバスを運転するのは稀だった。急に運転手が代わり、不慣れな理事長が運転した。
8:30頃児童5人が別々の場所から乗車した。
8:45自宅が園に近い千奈ちゃんは最後に乗車し、後ろから2番目の座席に着席した。乗車した児童は女性職員がチェックを行うが、千奈ちゃんの欄だけチェックマーク(○印)が無かった。チェック漏れ。
8:48バスが幼稚園に到着した。女性派遣職員が2歳児の手を取って下車し、他の園児の降車を見守った。チェック漏れしたシートと照合した。女性職員が園児の名前と顔を認識できていなかった? 理事長が運転したので、到着時間が普段より遅かった?
児童5人を降車させた後、理事長はこども園から250メートルほど離れた場所に駐車して施錠した。病院での待ち合わせがあったので焦っていた。園から駐車場が遠い。本来の運転手は児童降車後に清掃や車内を確認していた。が、理事長や女性職員は車内確認を行わなかった。先生に何も言われなかったので、父親の指示通りに千奈ちゃんは座って待っていた?
理事長は「園児の確認は女性職員がする」と考えていた。不慣れな理事長の認識不足。
8:553歳児クラス(計19人在籍)の副担任が登園システムを見たが、まだ「登園」と入力される前だった。担任・副担任間で「後から登園する」「保護者がまだ入力していないのでは」と話した。登園システムを9時過ぎに見るべきだった。普段はこの時間でも登録済みだった?
8:56本来は児童が所持するカードをタブレットにかざして登園登録するが、女性派遣社員は千奈ちゃんら園児6人を「登園」と一括登録していた。バス登園者は一括登録する規定だった。降車直後に登録しなかった理由は不明。
9:00欠席時はこの時間までに保護者がアプリで登録する(これ以降は登録不可?)。その情報は職員室内のホワイトボードに転記する。ホワイトボードに転記したのは誰?(担任?副担任?)
副担任は担任に「来ていない」と伝えた。その後も千奈ちゃんの不在を不審に思わなかった。保護者や他の職員にも確認しなかった。副担任・担任は欠席と思い込んでいた。が、登園システムは「登園」扱いに。登園システムが活用されていない。
9:50朝の会。担任が出席園児を確認し、必要な給食数を給食室に伝える。欠席連絡がない園児は、担任や別職員が保護者に確認する手筈だった。欠席と思い込んでいた担任等は、千奈ちゃんの不在を当然視した。
担任はホワイトボードで欠席者2名と把握していたが、千奈ちゃんは含まれていなかった。給食室には「2名欠席」と伝えた。千奈ちゃんの登園情報は未入力だったが、保護者に連絡していなかった。登園システムの確認不足
警察によると、少なくともこの時間には未だ生きていた。
10:00クラス活動バスに同乗した園児は6人のみ、千奈ちゃんと別クラスなら不在に気付かない。
11:45給食。欠席扱いなので、給食は余らなかった。
昼頃?バスに閉じ込められた千奈ちゃんは、水筒の水を飲み干した。耐えがたい暑さで上半身の服を脱いだ。外部へ助けを求める術が無かった。
12:30自由遊び
13:40クラス活動・帰りの会
14:10降園準備の為にバスに乗車した運転手gあ職員が、バス3列目付近で俯せに倒れている河本千奈ちゃんを発見した。体温は40度程度、呼吸は無かった。水筒は空になっていた。発汗が無く、皮膚が乾き、重度の熱中症だった。AEDを装着した。
14:16消防へと通報した。すぐに救急搬送された。
15:35病院で心肺停止・死亡が確認された。死因は熱射病。
牧之原市の最高気温は30.5度だった。

時系列でまとめる見えてきます。見えてきます。「ずさんな管理体制」と「職員の意識不足」があったと言わざるを得ません。

河本千奈ちゃんの所在不明に気付くタイミングは幾つもありました。が、その全てが素通りされていました。派遣職員が児童1人ずつを登園登録していたら、理事長が降車後の確認を行っていたら、副担任が登園管理システムをより遅い時間に確認していたら、どこかで異変に気づいた筈です。

真っ先に指摘すべきなのは、女性派遣職員(70代)の杜撰な仕事です。乗車時のチェック漏れ、降車時の一括登録、乗車した園児と降車した園児の確認不足、いずれも出来ていません。

タブレットへの登園一括登録も重大な問題です。ただ、ここで園児1人ずつが登録したとしても、千奈ちゃんの不在に気付いたとは考えにくいです。千奈ちゃんの登園情報が登録されなくても、「欠席」扱いのままで時間が過ぎていきます。

更にバスに乗車した園児は6人のみです。名前を顔が一致して当然の人数です。誰が乗車し、誰が降車したのかは把握するのは当然の業務です。同乗業務を行えるだけの能力が無かったと指摘せざるを得ません。そもそも70代女性職員はどこから派遣されてきたのでしょうか。派遣元の責任も問われます。

次は理事長・園長です。運転手を急遽代わったという事情はあったものの、降車後の車内確認を行うのは当然の業務です。「降車した園児の確認は女性職員が行う」と抗弁していますが、車内確認を行うのは運転手の務めです。高齢者の運転手と添乗者という組み合わせが悲劇を招きました。

副担任や担任の責任も重大です。登園管理システムで「登園」とされていたのに、不在に気付いていませんでした。システムがあっても通常業務に組み込まれて活用されていません。遅くとも給食の必要数を調理室に伝える段階で、登園システムを確認すべきでした。が、確認したのは登園前でした。

バスの駐車場所やペインティングも問題です。取り残されても、誰も気付けません。また、牧之原市は太平洋に近い場所です。南海トラフ地震の危険性が執拗に指摘されています。が、これだけバスが園から離れていては、緊急時の移動に支障を来しかねません。

こうした問題点を園として把握し、適切に指導等を行っていませんでした。園や法人全体の安全管理体制に問題があります。子供を安全に預かる、こども園としての体を為していません。

同園でこれまでにヒヤリハット事例が無かった訳がありません。今後は同種事例が続々と報じられるでしょう。

【記者会見要旨】
Q.記者会見が遅れた理由は?
A.忙しかった(理事長・園長)

Q.何故確認しなかった?
A.バスの運転に不慣れだった(理事長・園長)

Q.千奈ちゃんはチェックした?
A.最後に乗車した。チェックミスがあった。登園したとアプリで打刻されていた。(副園長)

Q.給食は?
A.担任や副担任は未だ登園していないと把握していた(質問と回答が噛み合っていない?)(副園長)

Q.担任や副担任の認識は?
A.確認不足が大きなミスだった(副園長)

Q.水筒が空だったと聞いて?
A.苦しい思いをさせて申し訳ない、かわいそうだった(理事長・園長)

Q.どんな子だった?
A.どの子が「ちなつ」ちゃんだと認識していない(名前を間違えた)。自身が3歳児クラスに遊びに行き、お弁当を食べて過ごした(理事長・園長)。

Q.バスは15時まで放置?
A.職員が観に行く事は無い(副園長)

Q.過去にバス置き去りは無かったか?
A.無かったと思う(理事長・園長)

Q.送迎管理が上手くいかなかった事案は?
A.お迎えに行くはずだった子を通過してしまった、長時間保育を利用すると思って園に残した事はあった。アプリでの入力や確認徹底を行う様にした。(副園長)

Q.受け止めは?
A.誠に申し訳ない、反省している(理事長・園長)

Q.件数は?
A.前園長の時代から40年近くバスの運転をしている。件数は分からない。歴史が長い(理事長・園長)。気を付けていたが、連絡ミス等が皆無では無い(副園長)。

Q.園長がバスを運転する頻度は?
A.年数回、今年は1回(理事長・園長)(何やら副園長に確認した)

Q.その時は?
A.確認したか記憶にない(理事長・園長)。

Q.理事長はマスクを外して欲しい
A.睡眠不足で声が出ない、年齢も年齢(マスクを外さず)(理事長・園長)。

Q.遺族からの意見は?
A.閉園や廃園はしないのか?(副園長)

Q.遺族とのやりとりは?
A.昨日朝、遺族から「家に来て欲しい」との話が合った。理事長1人で8時半に訪問した。「今日1日待っているから」と言われたの夕方に再訪し、廃園云々と聞いた。廃園を求める用紙に記入した(理事長・園長)。

Q.廃園についての考えは
A.来週に特別監査がある(理事長・園長) 副園長が小声で「判断を待ちます。」 判断を待ちます(理事長・園長)
(※副園長が「ささやき女将」です。船場吉兆の事件を思い出しました。)

Q.バス乗車のトラブルは?
A.乗せるはずの児童を通過した事はたびたび合った。昔は職員がバスに乗車していたが、最近は乗っていない。

Q.事例の報告等は?
A.ヒヤリハットもある。対応すべきだった。乗車名簿を作っている(副園長)。

Q.千奈ちゃんだけがチェックできていなかった?
A.チェック漏れは重大ではない、降車時に名簿を照らし合わせる事はルール化されていなかった(副園長)

Q.昨年に福岡県で発生したバス閉じ込め死事件に対する認識は?
A.事件が掲載された記事を印刷して朝礼で配布し、気を付ける様に促した(理事長・園長)

Q.そうした認識があったのに事件が起こったのは何故?
A.非常に残念、申し訳なく思っている(理事長・園長)

Q.気を付ける気持ちがあったのに、自身が同じ事件を起こしてしまった理由は?
A.後ろのドアを少し見て、運行資料を見た。いつもは乗らない様にしている(理事長・園長)。
(※理事長の認知能力の著しい低下が事故の遠因です。高齢ドライバーの事故と同じ構図です。)

Q.福岡での事件に関する通知を理解しているか?
A.理解している(理事長・園長)

Q.対策は?
A.運転手や乗務員に確認を促した、話をした。園外保育でもバスを利用している。認否確認を必ず行うと職員にも話をした(副園長)

Q.時間を延長して欲しい
A.はい

Q.責任の取り方は?
A.後任が決まり次第、理事長や園長を退任する(理事長・園長)

Q.事故に加え、運転手として関わっていたから?
A.来年3月に退任する予定だった(理事長・園長)。

Q.遺族への補償は?
A.これから相談する(副園長)

Q.同乗していた70代女性派遣職員の乗務歴は?
A.ここ数年関わっている。週2~3回ほど、決まった曜日に決まったバスに乗る(副園長)。

Q.乗車時に紙名簿に、降車時にタブレット?
A.バスコースはバスが幼稚園を出発する15分前までにアプリ入力を求めている、誰が乗るか分かって出発している(副園長)。

Q.一括入力はいつも?
A.バス組はいつも。保護者が連れてくる子は保護者が入力している(副園長)。

Q.バス到着後の流れは?
A.バス到着後に門のチェーンロックを外し、小さい子の手をとって誘導する。大きい子はそのまま降りてくる。普段は運転手が補助に加わる。なかなか降りれない子を誘導し、中を確認する(副園長)。

Q.事故時は?
A.園長が運転していた時はなかった(副園長)。

Q.降りる時に後ろを振り向いたか?
A.(首を左に回して)ドアは見た。運転席から後ろは見えなかった(理事長・園長)。

Q.忘れ物確認は?
A.補助の方にお任せしていた(理事長・園長)。

Q.その後に用事があった?
A.病院で待ち合わせをしていた。午前中に行った(理事長・園長)。

Q.登園アプリの導入時期は?
A.2年半ぐらい前(副園長)

Q.紙名簿やタブレット入力をしたのは?
A.70代の派遣女性(副園長)

Q.園の安全対策マニュアルにどの様な記載があるか教えて欲しい
A.マニュアルはある(副園長)

Q.詳細な内容は?
A.乗務員に手順を説明している(副園長)

Q.4点の不備を改めて教えて欲しい。
A.乗車名簿と降車園児を確認できていなかった、降車後に車内を2人以上でチェックできていなかった、担任の登園情報を確認するのが早過ぎた(副園長)
(※「園児不在を保護者に確認しなかった」が抜けている)

Q.降車後の清掃や消毒は?
A.毎日乗っている運転手は行っている。今回はしなかった。

Q.朝の会などで何度も人数を確認する機会があった。
A.(担任等が)千奈ちゃんが欠席だと思っていたのが原因(副園長)。

Q.降車後にバスを止めた場所は?
A.約300メートルほど離れた駐車場(理事長・園長)

Q.アプリへ入力する流れを教えて欲しい。
A.欠席や遅刻等はスマホで入力する。出席者は入力しない。バス乗車者も一緒。出発前にバス名簿に欠席や遅刻を記入し、園児が乗車する度に「○」を記入する。園到着後に同乗者がタブレットへ入力している。担任確認は8:55、タブレット入力は8:56。未入力園児は後で来る事が多い。乗務員が入力していたので、担任は「来るだろう」と認識した。無連絡で休む園児に電話しても出なかったり連絡を忘れていた事が多く、園から確認する事が徐々に疎かになっていった。8:56以降に確認していたら、出席登録なのに不在に気付いていた(弁護士)。

Q.今後の改善等は?
A.話し合いをし始めた(理事長・園長)。

Q.バスは窓ガラスに絵が描かれ、外から確認しにくかった。今回の事件への影響は?
A.誠に申し訳ない(理事長・園長)。

Q.点呼は朝の1回だけ?
A.何度かある。当日もしていた。ただアプリを確認していなかった。千奈ちゃんはお休みだと把握していた(副園長)。

Q.9時前の情報を1日中使っていた?
A.2名欠席とずっと把握していた。千奈ちゃんはいつもの時間に来ていないのでお休みだと判断していた。

Q.9時以降は?
A.アプリの中では2名欠席。担任の理解は3名欠席(副園長)。
(※重要な質問です)

Q.バス降車後のダブルチェックは定めていなかった?
A.定めていたが、1人が確認すれば良いとしていた。2人で確認すると定めるべきだった(副園長)。

Q.ルールが無かったのか、定めたが守られていなかったのか?
A.バスに乗せ、全員を降ろす。決まりとして伝えられていなかった(副園長)。

Q.降車チェック欄は?
A.ない(副園長)

Q.クラス担任等は登園打刻を認識せず、欠席と認識していた。園から連絡しなかったのは、無連絡で休む園児が多かったから?
A.千奈ちゃんは常に欠席連絡していた。担任が(無連絡欠席だと)思い込んでいた(副園長)。

Q.他の園児への対応は?
A.今週中は可能な限りの家庭保育をお願いしている。公認心理士が明日明後日来る(副園長)。

Q.廃園に関する考えは?
A.先ほどの通り(理事長・園長)

Q.アプリの評判等は?
A.夜での入力できるので便利。電話対応が減った。園児毎の欠席等も把握できる(副園長)。

Q.給食は?
A.欠席と認識していたので、配られていない(副園長)。

Q.園長が千奈ちゃんの名前と顔が一致していないとの事だったが、副園長は?
A.笑顔がかわいい(様々なエピソードを話したが聞き取れず)。歌が好きだった。

(まだ記者会見は続いていますが、そろそろお迎え準備があるので切り上げます)