【ニュース】水戸市の認可外保育施設「ひょうたん島（廃止）」で乳児2人が死亡していた

（事故が起きた「ひょうたん島」、GoogleSVより）

同一の認可外保育施設において、3年間の間の乳児2人が死亡していた事が明らかになりました。

1人死亡だけでも重大事案、2人死亡とは異常です。

水戸の認可外保育所で２児死亡　昨年に廃止、県公表せず

　水戸市の認可外保育施設（ベビーホテル）で２０１６年と１８年に、預けられていた乳児が相次いで死亡していたことが分かった。いずれも死因は特定されなかった。施設長が同年９月、施設の廃止届を出し、現在は運営していない。

　県子ども未来課によると、１６年７月未明、０歳の女児が保育中に亡くなる事故が発生。１８年９月１日には、前夜から預けられていた男児（生後２カ月）が、母親が午前３時半ごろ迎えに訪れた際、うつぶせで横たわった状態で冷たくなっていたという。運ばれた病院で死亡が確認された。県警が司法解剖したが、死因は分かっていない。

　１６年の事故について、県は公表していない。理由を「死因が特定されていないので公表しなかった。警察も報道発表しておらず、個人情報が絡む問題だと考えた」と説明している。死亡時の状況についても詳細について説明していない。

　１８年の事故については、県は事故後に有識者による検証委員会を設置し、今年１０月、再発防止に向けた提言をまとめた報告書を県のホームページに載せた。報道発表はしていない。「遺族の感情に配慮したため」としている。

　報告書によると、事故を起こした施設（定員２５人）は２４時間営業で、昨年８月時点で職員は３人。施設長を含め全員が保育士などの資格を持っていなかった。死亡事故が起きた際は、０歳、２歳の２人と死亡した男児の３人を午後１０時半ごろまで職員１人が担当し、その後、施設長に交代していた。

　施設は１２年度の設置届け以降、保育士などの資格を持たない職員だけで保育する時間帯があるなどとして、県から体制の不備を再三指摘され、改善指導を受けていた。１８年度には行政処分を視野に、県が立ち入り調査を実施。指導を強化していた矢先に、２件目の死亡事故が起きたという。

　２件の死亡事故をめぐっては、共産党県議団が遺族の関係者から情報を入手。２８日、県に対し是正指導に従わない施設には厳正な行政処分を求める文書を提出した。

https://digital.asahi.com/articles/ASMCX4WB8MCXUJHB00H.html

保育施設で乳児死亡　職員1人のみ　国の基準満たさず　水戸、昨年9月

水戸市内の認可外保育施設(ベビーホテル)で昨年9月、うつぶせで寝ていた生後2カ月の男児が死亡していたことが28日、関係者などへの取材で分かった。事故発生時は施設長が1人で保育し、国の指導監督基準を満たしていなかった。県が保育環境の改善を繰り返し指導していた施設だった。

ベビーホテルは夜間などに乳幼児を預かる認可外保育施設。

県が事故後に設置した検証委員会の報告書によると、昨年9月1日午前3時半ごろ、男児の母親が施設に迎えに来たため、施設長が布団で寝かせていた男児を抱き上げたところ、体が冷たく、顔色が悪いことに気付いた。男児はうつぶせ寝だった。

消防到着時に男児は心肺停止状態で、病院に救急搬送されたが間もなく死亡が確認された。司法解剖で死因は特定できなかった。施設は同月中に廃止届けを提出した。

発生前夜に児童を預かった職員が、男児がうつぶせで顔を横に向けると落ち着いて寝ることを施設長に引き継いでいた。施設長も深夜、ミルクを飲ませ横向きに寝かせていた。

国の基準では、保育者は少なくとも2人必要だったが、発生時、男児を含む児童3人を施設長1人で預かっていた。施設長を含む職員3人は全員、無資格者だった。

県は施設設置の届け出があった2012年度以降、繰り返し指導していた。立ち入り調査などを通じ、保育士などの有資格者を確保し、保育中は職員を複数配置することなどを求めていたが、改善されなかった。

検証委は、厳正な行政処分で指導の実効性を担保するよう指摘し、「認可外保育施設の指導監査などの結果の公表を検討するべき」と提言した。県は今後、改善指導の対象となった認可外施設の名称や指導内容などを公表する方針という。　

https://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=15749435208564

事故が起きたのは、認可外保育施設「ひょうたん島」（茨城県水戸市大工町3-1-29）でした。

ここで何が起きていたのでしょうか。2018年の事故に関する報告書から読み解いていきます。

認可外保育施設等における重大事故検証報告書（平成30年9月認可外保育施設）
https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/kodomo/hoiku/documents/houkokusyo.pdf

事故の背景には、睡眠時の対応・保育施設の人員不足・茨城県による改善指導の実効性の欠如がありました。

【事案の概要】
・20時15分頃に預かった
・21時30分頃にうつぶせで寝かせ付けた
・22時30分頃に施設長が施設に戻り、他の職員は退勤した
・施設長と職員は「うつぶせ寝で」と引継ぎした
・0時30分頃にうつぶせで寝ていたので、横向きに直した
・3時30分頃に保護者が迎えに来たところ、うつぶせ寝だった乳児が冷たくなっていた
・すぐに救急搬送したが、4時45分頃に死亡を確認した

【茨城県による指導】
・施設長は保育士資格を有していなかった
・平成24年以降、茨城県は保育士不足・書類不備・健康診断不備等に対して継続的に指導を行った
・平成28年には保育従事者数及び有資格者の数が不足しており、県は「是正改善報告書」の提出を指示した
・平成29年以降も有資格者が不足していた
・改善に向けた指導対応を強化し始めた矢先に本事例が発生した
・事故後、施設長から県へ廃止届が郵送された

重大事故検証報告書https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/kodomo/hoiku/documents/houkokusyo.pdfから作成

少なくとも茨城県は平成24年には問題点を把握し、「ひょうたん島」を継続的に指導を行ってきました。

が、問題点は改善されません。文書報告を求めて一時的に改善されても、問題点は再発生しました。そして、保育施設の運営は続きました。

そうこうしている内に、2016年・2018年に2件の死亡事故が起きました。

死亡事故が発生した認可外保育施設の多くには共通点があります。「職員や有資格者の不足」です。保育士不足は死亡事故に直結します。

本来は行政が厳しく指導し、強制的に運営を止める等の指導を行うべきでしょう。

しかし、施設が一時的にも閉鎖されてしまうと、利用者を放り出してしまいます。茨城県もこの点に悩み、より強い指導を行うのを躊躇していたのでしょう。

相対的に安全かつ信頼できる認可外保育施設を探すには、（一部）自治体が公表している認可外保育施設最新立入調査結果（例として大阪市）が参考になります。

ここで「月極契約乳幼児数に対する保育に従事する者数について、有資格者が不足している」と指摘されている保育施設は、非常に大きな問題が内在しています。

大切な子供を守る為には、有資格者が不足している施設は利用すべきではありません。

また、こうした施設であっても、今後5年間は「幼児保育無償化」の対象とされます。「無料だから継続的に利用しようか････」と考えのは大間違いです。

皆様もご注意下さい。