たんぽぽの国保育事故調査報告書が公表されました。
事故のアウトラインは『大阪市たんぽぽの国保育事故調査報告書【概要版】』に記載されています。ぜひ報告書本文・参考資料（文末に掲載）も読んで欲しいです。涙無くして読めない内容です。注目すべき点を取り上げます。
○同園を選んだ理由
大阪市から入手した資料を基に、候補となる複数園を見学した上で同園の利用を決めたそうです。
母親が職場に復帰するにあたり、本児と長く離れていたくなかったということ、週２日だけ職場に復帰することから、認可保育所では時間が足りず、認可外保育施設の一覧及び認可外保育施設最新立入調査結果を区役所窓口で職員から入手し、「認可外保育施設最新立入調査結果」に基づき、検討したとのことである。通勤で利用する交通機関の駅に近い施設の内、「認可外保育施設最新立入調査結果」の「基準を満たす証明書発行」の欄に二重丸印が記載された保育施設は３箇所しかなかったが、それぞれの施設に見学に行き、最後に本園を見学したとのことである。
被害児童の母親はごく一般的な手順を踏んでいます。私も同じ様な流れで保育施設を決めるでしょう。
○登園初日だった
本児は７時頃から８時頃に起床し、その後朝食をとったとのことである。
（中略）13時45分頃、自宅を出て自転車に乗って、本園に向かった。14時頃から14時５分頃に本園に到着し、その時、本児に特に変わった様子は見られなかったと母親は説明している。
自宅では普段通りに食事・排泄を行っており、変わった点は無かったそうです。母親が丁寧に作った朝食・昼食を食べていました。
○登園1時間20分後、事故が起きた
14時40分頃、本児が就寝し、最初は仰向けに寝て、そのうち横向きになったりして動いていたが、その後は物音で起きることもなくよく寝ていたと説明されている。
（中略）15時15分頃、保育士によると本児の様子は、「うつぶせ寝で顔は横（南側）を向いていた。」、「顔の側面にうっすらと汗をかいていた。」、「掛布団の右側が腰の辺りまで下がっていた。」、「肩が動いていたので『呼吸している』と理解した。」
（中略）15時25分頃、保育士が、本児が敷布団から頭が出る状態でうつぶせ寝になっていることに気がついた。しかし、保育士は、その様子を見て、本児の状態がおかしいという認識はなく、頭半分ほどが敷布団から出て、うつぶせ寝だったので、布団に戻し、寝返りをさせようと本児を抱き上げたと説明している。保育士が、抱き上げた時、唇にチアノーゼが出ていることを認知し、叫び声を上げたとのことである。保育従事者は、保育士の叫び声を聞いてトイレから出たということで、その時、保育士が立て膝で座って、本児を抱っこしているのを見たとのことである。保育従事者の説明によると、本児の様子はぐったり、ふにゃっとしており、保育士の抱っこの刺激に反応はなく、保育従事者は本児にすぐに駆け寄って、寝ている子を起こすように足を揺すったとのこと。服の上からだったので本児の体温は不明で、本児の口元は紫色、顔は白く、呼吸は不明との説明である。
「乳児のうつぶせ寝」は非常に危険です。今回の事故も「うつぶせ寝」で発生しました。
保育士が異変に気づく10分前（15時15分頃）に、乳児がうつぶせ寝している事に保育士が気づいていました。この時に適切な対応を取っていれば、と悔やまれます。
○後手に回った119番
異変に気づいた後、保育士等が119番するまでに24分ほどの時間が経過していました。
本児の口から吐しゃ物が出た。事務室に移動した後にも２回くらい嘔吐し、わかめのようなものと胃液のようなものが出た。
（中略）15時49分、保育従事者の「救急車を呼びましょう。」と言う声に反応して、保育士が119番通報をしている。通報時間は、救急活動記録に基づくものである。119番通報が遅れた理由について、保育士は「人工呼吸に専念していた。」と説明しており、保育従事者は「保育士の人工呼吸対応を優先して、119番は思い浮かばなかった。」と説明している
「緊急時は119番通報する」という認識が抜けてしまっていたのでしょう。人工呼吸をしている保育士が119番するのは困難です。保育従事者、もしくは同じビルに滞在している他の職員が早急に119番通報を行うべきでした。
救急車が到着したのは9分後、15時58分でした。心肺停止、瞳孔は左右とも4mm（法的脳死基準に該当する数字）という状態でした。
○登園3時間後、蘇生中止
16時30分頃、母親が病院に到着し、カルテの記載では、16時50分に母親に病院から説明した上で、蘇生行為が中止された。
3時間後に変わり果てた我が子と対面するとは、夢にも思っていなかったでしょう。
○死亡原因は窒息か、初日ストレスも
司法解剖を行った医師は、死因は窒息だと考えています。
○気管・気管支内に食物残渣の粘稠液が多量に充満、○肺表面に溢血点多数、○心臓内の暗赤色流動性の血液、諸臓器鬱血、以上から胃内容物の嘔吐と気管・気管支への誤嚥、そして気道閉塞による窒息が死因と考える。
胃の内容の量が100ミリリットルとこどもにとっては見た目からでも、もう完全に満腹状態の胃袋をしていて、コーンやチンゲンサイなど、内容物もまだ消化がほとんどされておらず、食べてすぐという印象だった。恐らく、その満腹状態で何か腹圧がかかって嘔吐した可能性が高いと考えている。
また、別の小児科医は「保育初日はストレスが掛かりやすく、亡くなるケースが多い」と指摘しています。なお、小児科医は窒息以外の原因の存在を示唆しています。
最近の調査では、保育現場や自宅で発生する乳幼児の突然死は、保育が始まった当日とか、あるいは予防接種を受けた当日あるいは翌日とか、何か環境の変化とかストレスが生じた直後に、急変し亡くなるというケースが多いとされる。今回、初めて預けられたその当日に事態が起こっているため、イベントとしては全体的には稀な出来事だが､非常に起こりやすい時期にあったことは間違いない。
司法解剖が行われ、死体検案書では、恐らく窒息が原因であろうという結果になっている。しかし、窒息の所見が事例の全てを物語るかどうかは限界があり、医学的には他の可能性もあるのではないかと個人的には思う。
朝食・昼食をしっかり食べて登園してお昼寝をしたが、慣れない環境でのストレス等によって嘔吐し、うつぶせ状態だったので気管に詰まってしまい、誰にも気づかれずに時間が過ぎてしまったと推測されます。
○大阪市の情報提供方法にも問題が
園に対して初期救命措置・睡眠時観察・入園初期リスクの軽減を指摘すると同時に、大阪市に対して情報提供・指導監査体制の充実を図るべきと指摘しています。
保護者への情報提供、殊に「本件保育事故」の教訓も含む有益情報を保護者が必要なときに簡易に入手できる体制を整備することが重要であることは多言を要しない。
大阪市のウェブサイトでは重大な保育事故等に関する報告書が掲載されていますが、掲載場所が様々な場所に散らばっており、探し出すのが容易ではありません。報告書が作成・公開されていない軽微な事故も少なくないでしょう。
保育施設を利用する保護者が最も重視するポイントは、施設の安全性です。認可施設も含め、保育事故や事故前に行政が指摘した事項をきめ細かくウェブサイトで公表すべきでしょう。
事業者の反発も生じるかもしれません。しかし、積極的な情報公開を通して施設の安全意識の向上を促し、もって園児の安全を期する方がより重要です。
認可外保育施設と認可保育施設の区分が曖昧
認可保育施設は認可に見合う一定の設備や運営基準を遵守することが法律上求められている。これに対して、認可外保育施設は、児童福祉法等による認可を受けていない保育施設の総称であり、（中略）認可保育施設の基準は適用されず、大阪市が各保育施設へ行政指導する基準についても、両者では職員配置基準や保育に従事する者の資格要件など、多くの違いがある。
（中略）多様な形態が併存する制度改正があったことともあいまって、一般の保護者からは益々区別がつきにくい状況になっている。
子ども子育て支援新制度が導入され、保育施設等の種類は非常に複雑化しています。認可外施設であっても「○○幼稚園」「○○保育園」という名称を付している施設が多く、戸惑いを覚える方も少なくないでしょう。
子育て世帯は忙しく、制度内容や個別の種類をしっかり把握できない方も少なくありません。各施設名に「保育所」「幼稚園」「地域型保育事業」「認可外」といった種別を併記する様に指導するのも一つの手段です。
認可施設と認可外施設では、職員配置・施設・監査項目等に大きな差があります。総じて認可施設は厳しくなっています。詳しくは下記投稿をご覧下さい。
○使いにくい大阪市ウェブサイト
強く同意します。
現行の大阪市ホームページにおける保育施設に関する情報提供は、多様な情報が掲載されているものの、一覧性に乏しく、保護者が求める情報や相談先をみつけることが困難な印象を持つ。
大阪市ウェブサイトの使いにくさは、私が強く実感しています。特に今春に行われたリニューアル以降、更に使いにくくなりました。
理由の一つは「様々な情報が雑多に掲載されている」という点です。発信元（本庁保育企画課/各区役所）、掲載内容（日々の更新情報やお知らせ/固定的な施設情報・制度情報）に加え、更に幼稚園や認可外保育に関する情報も掲載されています。
知りたい情報を見る前に、それがどこにあるのかを調べるのが本当に大変です。特に小さなスマートフォンで調べるのは困難です。こうした事態を危惧し、数ヶ月前に『大阪市役所ウェブサイト更新情報（非公式）』を公開しました。調べやすいと好評です。
○区役所は認可外情報を殆ど持っていない
市民の身近な相談窓口である各区役所等には担当職員に加え、利用者支援専門員が配置され、保護者の事情に合った教育・保育施設や地域の子育て支援事業等が利用できるように相談事業や情報提供を行っているが、特に認可外保育施設については、これまで公費負担を行っていなかった経緯もあり、区役所において十分な情報が提供される体制になっているのか必ずしも定かではない。
以前にとある区役所に「認可外保育施設に関して教えて欲しい」と訊きに行ったところ、「これしか分からない」と言われて区内にある認可外施設一覧表（大阪市ウェブサイトを印刷した物）を渡されました。施設の内容・評判・定員等の情報は全く得られず、呆気にとられた覚えがあります。
大阪市は待機児童問題が深刻な自治体です。保育施設を探す保護者は、認可施設と認可外施設を同時に探します。子育て支援を重視する自治体を自称するのであれば、両方の情報を1箇所で提供する制度を構築すべきでしょう。
また、多くの区役所では「子育てコンシェルジュ」という外部相談員を配置しています。しかし、保育行政は基礎自治体の中核業務です。情報提供をアウトソースするのではなく、市職員（もしくは外郭団体職員）が行うべきです。
大阪市内では企業主導型保育（認可外の一種）が急増しています。区役所で情報提供を求められる機会も飛躍的に増加するでしょう。「知らない、分からない」では済まされません。
○不十分な監査指導体制
平成27年８月の立入調査の結果に基づき、本園に「認可外証明書」が交付されていた。ところが、事故後に事前通告なく実施した特別立入調査では、その立入調査以降の時期についてではあるが、「保育従事者が１人で保育する時間帯があったこと」等の不備事項が確認され、「認可外証明書」の返還という事態になった。また、本園関係者への事故後のヒアリングで、日常の園運営における保育士及び保育従事者の数が「認可外指導監督基準」を満たしていても、保育士及び保育従事者が保育と同時に給食を調理する、あるいは、給食材料の買出しに出かけることなどがあり、その間は実際の保育に従事できていなかった実態があることが分かった（認可保育施設の職員配置基準では、保育士が調理に従事することはない）。
大阪市は各認可外施設へ年1回の立入調査を行っています。しかし、書類の上では監督基準を満たしていても、毎日の保育・職員配置が監督基準に則って適正に行われているとは限りません。
同施設の様に、保育士が調理や事務作業に行っていて保育に従事できない時間もあるでしょう。他の施設へこっそり応援に出かける事もあるかもしれません。
認可外施設の多くでは職員配置に余裕がありません。限られた人員の中、ギリギリで保育を行っている施設が少なくないでしょう。「余裕の無さ」は事故に繋がります。
とは言え、現状より高頻度で立入調査を行えば保育が充実するとは言い難いです。根本的には「認可外指導監督基準」が実情に即していないのかもしれません。検証部会も指摘しています。
保育士及び保育従事者が保育に専念できるものとなるように「認可外指導監督基準」の職員配置基準を改正しない限り、大阪市のみでは、この状況を変えることができないのではなかろうか。国において、各自治体の重大事故の検証結果を参考に、認可外保育施設にかかる基準の改正を検討することを申し入れされたい。
○事故当事者へのインタビューの重要性
本報告書は事故現場で保育を行っていた保育士・保育従事者にもインタビューを行って作成されました。保育事故の課題を抽出する為とは言え、刑事処罰や民事責任に繋がりかねない内容も扱われます。
仮に保育士等が刑事処罰・民事責任を恐れてインタビューを拒否していたら、本報告書は出来ていなかったでしょう。
保育事故は一方当事者である園児や当事者以外の証言を得るのが非常に難しい事案です。行政等によるインタビューに対応するには、何らかの形で責任を免除・軽減するシステムが必要かもしれません。
一つとなり得るのが災害共済給付制度でしょう。日本スポーツ振興センターが提供する同制度では、保育所等で発生した事故において、施設側の過失の有無に関わりなく共済金が支給されます。我が家もお世話になりました。
同制度が適用される認可外保育施設は企業主導型保育のみに留まっています。より多くの施設でも適用されれば、保育事故の原因調査にも資するでしょう。
○報告書を掲載します。
事故報告書を掲載します。ぜひ読んで下さい。
慣らし保育についてですが、ご遺族が慣らし保育をとらなかったからこの事件につながったと
言いたいわけではありません。誤解をまねく表現かと思い、訂正させて頂きます。
こちらのサイトは保育園への入園を考えるたくさんの親御さんが利用されていると思いますので、
親は仕事の都合上慣らし保育はなるべく短くしたいものですが（私もそうです）、
やはり子供のことを思うと慣らし保育はあったほうがいいなと感じたので、このように書かせて頂きました。
今回亡くなったお子さんはニュースや新聞で初めてお顔を拝見しましたが、本当にかわいく愛らしいお子さんで、
涙が出ます。このような保育事故がなくなりますよう、心より願っております。
事故当日、子供をこの園に預けていました。この日のことは一生忘れることはできないと思います。
今回の報告書を読んで、当時のことを思い出し、胸が苦しくなり涙が出ました。
報告書を読んで、やはり初期対応のまずさは感じました。
保育士の先生が、必死に救命措置を取られましたが、もう一人の先生になぜすぐに119番と
運営会社に応援要請するよう指示しなかったのでしょうか。または非常事態ですので、
もう一人の先生が指示を待たずに動いてしまっても良かったと思います。
結果、保育補助の先生はその時いた子たちのお世話とお迎え対応にのみあたってしまいました。
（人出がもっといればこのような事態は避けられました。）
保育士の先生はベテランの方です。（明るく優しい頼れるおばちゃん、という感じで子供も懐いていました）
助けられる！と思ってしまったのかもしれないし、気が動転していたのかもしれません。
チアノーゼを起こしていた時点で最悪の事態と判断し、119番すべきでした。
そうしたからと言ってお子さんが助かったかはわかりませんが、やはり非常事態だからこそ
冷静に判断してほしかったです。でも事故の日お迎えに行った時とその翌日の先生方の憔悴しきった顔は
見ているだけで辛かったです。先生だけに責任があるとはどうしても思えません。本当に不幸な事故でした。
報告書にも書いてありましたが、当初から「入園初日のお昼寝」ということが
事故の原因の一つにあるのではないかと個人的に思っておりました。
私も「慣らし保育はなくても大丈夫」と言われましたが、初めて保育園に預けたので、
やはりリスクが高いと思い、慣らし期間は長めにとりました。
相手は保育のプロとはいえ、自分の子供のことですから、
他人の意見を鵜呑みにしないということも大事かと思います。
ご存知と思いますが、慣らし保育は、普通は1日目朝2時間、OKなら次は昼ごはんまで、
ご飯が食べられたらお昼寝まで…という形でステップアップしていきます。
お昼寝の時間って、やはりある程度園に慣れてからのほうが良いと思うんです。
大阪市には慣らし保育の重要性をこれからもっと提唱してほしいと思います。
あとは救命講習の受講を義務付けてほしいなとも思います。
認可外保育園のあり方自体が問題にもなってくると思いますが、私はフルタイム勤務でも
認可保育園に落ちてしまったので、大阪市の現状では認可外保育園は必要ですよね。
ただ、認可保育園だからと言って事故がないわけではないし、
家で見ていても命にかかわる事故は起こりうるわけで、子供を持つ親として本当に色々と考えさせられます…。
コメントありがとうございます。同園を利用されていた当事者として、さぞ心を痛められたと思います。
初期対応は極めて拙かったですね。保育士が人工呼吸に集中するあまり、それ以外の対応や指示が全く出来ていませんでした。
それに加え、保育従事者はお迎え対応で離れてしまっています。
保育士が従事者へ119番する様に明確に指示すべきでした。
緊急時だから、お迎えの保護者を待たせても仕方ありません。
従事者が独断で119番するのは躊躇ってしまうでしょう。
でも、保育士や運営会社に「119番すべきですか？」と訊ねる事はできたでしょう。
保育士と言えども、定期的に緊急対応等の研修を受けていなければ、気が動転してしまうのでしょう。
人工呼吸の実施ないし脈が取れなかった時点で、即座に「生命に関わる」と判断して119番すべきでした。
定期的な救命講習の受講は本当に重要ですね。
私は大昔に応急手当普及員相当の講習を受けたきりです。
事故前の確認不足・事故後の初動ミスがあるとは言え、先生方は精一杯の対応をしたと思います。
少しずつの過失が積み重なり、入園初日という事情も加わっての事故だったのでしょう。
事故翌日以降は何とも言いがたい雰囲気だったのでしょう。
私も慣らし保育は通常より長めに設定しました。
リスク云々はさほど考えなかったのですが、子供が食事を嫌がった＆全然寝なかった為、結果的に長めとなりました。
保育施設での乳児死亡事故の大半は、午睡時に発生しています。
育児休業から復帰する場合、復職日をやや遅めに設定するのが一つのコツです。
大阪市の保育所では原則として入所から1ヶ月以内に復職する様になっています。
4月末や5月1日復職として、ゆとりをもって慣らし保育をされる家庭もあります。
また、慣らし保育中は乳児クラスの保育士を加重配置するのも重要でしょう。
規模が大きい保育所なら可能ですが、小さな施設では難しいのが難点ですが。
保育所でも認可外保育施設でも、大切な子供の生命を預かるのは同じです。
生命に直結する安全面では、施設種別関係なく、同一の基準を設定して欲しいです。
必要な費用は大阪市が補助すべきでしょう。
たとえば市が主催する講習の参加料を免除し、本人か施設へ日当を払う方法も考えられます。
どんなに気をつけても、不幸な事故はゼロにならないでしょう。
しかし、ゼロに近づける事はできます。
家庭での安全確保も含め、保育士・保護者へ十分な案内と研修等が行われるべきです。