（亡くなった真渚己（まさき）ちゃん（朝日新聞より））

託児ルームバンビーノ（野崎悦生園長）にて真渚己ちゃん（4カ月）がうつ伏せ寝によって突然死しました。

【ニュース】託児ルームバンビーノ（世田谷区）で4カ月男児死亡　うつ伏せ寝による窒息か　事故当時は20代2人のみ、園長外出

事件につき、関連する事柄を時系列で並べました。

日付出来事
7月真渚己ちゃんが産まれた。
7月26日世田谷区が託児ルームバンビーノに年1回の立入調査を行ったが、指導事項は無かった。ただ、過去にうつ伏せ寝を注意した事はあった。
10月下旬母親が託児ルームバンビーノを見学した。うつ伏せ寝している0歳児を目撃した母親が「寝返りができるのか？」と訊ねたところ、園長は「できるし、うつ伏せは寝付きが良い」等と答えた。
自宅から通える保育園10箇所ほどに入園希望を出したが、全て落ちた。認可外保育施設にも空きが無かった。
11月半ば月極保育で入園した。希望表に母親は「仰向けで寝かしつけて下さい。」と記入した。
12月母親が復職した
12月13日9時頃真渚己ちゃんが登園し、預けられた。
当日は0歳児5人・1歳児3人・2歳児1人の計9人が登園し、保育士資格を有する園長及び臨時職員2人が保育にあたっていた。
13時20分頃授乳（ミルク？）をした。
14時頃睡眠時間だったが、寝付かなかった。
14時50分頃園長が一時外出した。その後、20代男性職員（園長の息子）が布団に寝かせた。事故後に「泣いていた子がうつ伏せに置いたあとで泣き止んだ」と説明した。
15時15分頃園長が戻った後、職員が『真渚己くんの顔色が悪くないですか』と異変に気づいた。園長が確認しても意識が無く、救急通報した。
真渚己ちゃんはうつ伏せで寝ていた。下の布地には10～15センチほどの唾液が出ていた。
園から母親と祖父に電話があり、祖父が園に駆けつけた。
病院で両親が真渚己ちゃんと対面し、治療の中止を決断した。死亡が確認された。
12月14日園運営を休止した。
世田谷区が立入調査を行い、改善指導した。
2月7日両親と祖父が記者会見した。「不適切な保育によるうつぶせ寝により窒息死した」と主張している。

時系列で並べてみると、託児ルームバンビーノでの安全意識の低さが際立ちます。

従前から当たり前の様にうつ伏せ寝を行っていた、母親は「仰向けに寝かせて欲しい」と伝えても無視した、園長以外の職員は無資格で経験が浅い20代だった、事故当時は園長が外出していた等、事故を招く要因に事欠きません。

特に0歳児、なかでも生後6カ月までの乳児は特別です。こども園や保育所では0歳児3人に対して保育士1人以上の配置を求めています。

また、多くの保育所等では入所資格を「生後6カ月以上」としています。6カ月未満は本当に気を遣います。私自身も疲れ果てていて、当時の記憶があまりありません。

本件事故は入所から間もない時期に発生しました。入所直後は突然死が発生しやすい時期です。十分に慣らし保育を行うなど、細心の注意を払うべき時期です。

真渚己ちゃんはこれから長い長い人生を歩む筈でした。母親が強く要望していた仰向け寝を行わず、危険性が強く指摘されていたうつ伏せ寝を行っていたのは言語道断です。

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